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quarta-feira, 1 de junho de 2011

Bases filosóficas da ética em transplantes

Bases filosóficas da ética em transplantes

(Conferência proferida pelo Prof. Dr. Silvano Raia, no Congresso Brasileiro de Transplantes, em Fortaleza, 2003.)

O número de candidatos a transplantes inscritos em lista de espera cresce continuamente. Apenas no Brasil existem cerca de trinta mil inscritos para transplante de rim e cerca de cinco mil para fígado. No ano passado foram realizados apenas 2.990 transplantes de rim e 658 de fígado. A demanda reprimida decorrente exerce pressões de todo tipo, que resultam em técnicas e iniciativas destinadas a aumentar o suprimento de enxertos, seja de doador cadáver seja de doador vivo. Os novos métodos e as novas iniciativas sempre se baseiam em condutas mais liberais em relação às normas e princípios restritivos preexistentes.



Define-se assim uma função inédita para a comunidade transplantadora, qual seja, a de compatibilizar quatro pólos quase sempre divergentes entre si: os princípios da ética médica, os novos métodos e as novas iniciativas adotadas por alguns centros mais ousados, os interesses dos candidatos a doador e receptor e a opinião da sociedade em geral, da qual dependem todas as doações.



O que se pretende é fornecer elementos para um posicionamento adequado frente a essas vertentes, na medida em que se transformam, considerando que na história do comportamento humano, grandes descobertas sempre coincidiram com modificações de costumes e abolição de normas impeditivas, exigindo revisão dos princípios que as disciplinavam. Senão mais, essas modificações mostram que não existem princípios e regras de comportamento dogmáticos ou imutáveis mas que, pelo contrário, podem evoluir para posições até então sequer admissíveis.



Recentemente, o advento do transplante de órgãos e a possibilidade do manuseio dos genes pela engenharia genética determinaram uma nova interpretação de vários princípios no âmbito da ética, bem como a promulgação de novas leis no âmbito jurídico.



Vejamos, por exemplo, o que ocorreu com o transplante intervivos de fígado descrito por nós em 1988 para uso pediátrico. Emprega como enxerto parte do lobo esquerdo do fígado de um doador vivo, com risco de mortalidade ao redor de 0,2 a 0,3%. Autorizado pela Comissão Ética de nossa Instituição, sofreu fortes críticas da comunidade internacional, levando aquela mesma comissão a interrompê-lo. Entretanto, a pressão exercida pelas listas particularmente extensas de receptores infantis fez com que a nova técnica fosse retomada progressivamente, sendo que até dezembro de 2002 já tinham sido operadas mais de três mil crianças. Mais do que isso, em 1995, autores japoneses iniciaram seu uso também em adultos empregando como enxerto o lobo direito, cuja ressecção implica em risco de mortalidade cerca de dez vezes maior, entre 1 e 2%. Também aqui prevaleceu a pressão da demanda, estimando-se que até agora tenham sido realizados cerca de mil e quinhentos transplantes intervivos em adultos.



Esse comportamento pendular decorreu da dificuldade de compatibilizar o princípio primum non nocere com o respeito ao livre arbítrio do doador, que decide correr riscos para salvar a vida de outro ser humano. Para facilitar nosso posicionamento frente a essa questão, é oportuno discutir alguns aspectos filosóficos básicos, definindo o espaço no qual as equipes transplantadoras podem decidir.



Ética é a ciência da moral, que por sua vez é o capítulo da filosofia que trata dos costumes e dos deveres. Define e codifica as normas das atividades humanas. Existem pelo menos dois conceitos de ética: a ética da convicção, que trata dos deveres, e a ética da responsabilidade, que trata dos fins humanos.



A ética da convicção se pauta por valores e normas previamente estabelecidas, sem dilemas ou questionamentos. É a ética do dever absoluto. Não considera seus efeitos. É convencional, disciplinada, formal e incondicional. Historicamente se exemplifica pelo comportamento adotado por Sócrates após sua condenação á morte pela assembléia popular ateniense. Apesar de não aceitar a culpa que lhe atribuíam de introduzir novas divindades e assim corromper a juventude, rejeitou as alternativas que lhe ofereceram de exílio ou de pagamento de multa, como era costume na sociedade a que pertencia. Instado por amigos a fugir, manteve-se irredutível para não desrespeitar a lei. Suicidou-se ingerindo cicuta, caracterizando a finalidade porque o fazia: fidelidade a si mesmo, aos compromissos assumidos e à sociedade. A ética da convicção é a ética da fé.



A ética da responsabilidade se baseia no princípio de que somos responsáveis por aquilo que fazemos. Preconiza que, ao agir, o homem deve avaliar os efeitos de suas ações enfocando os resultados que determinará em si mesmo e na coletividade. Não é dogmática. Com ela é possível adotar um maior leque de escolhas. Permite incluir na sua formulação um caráter subjetivo e dinâmico no tempo. Permite análises de risco, mapeia circunstâncias, estimula reflexão sobre fatos, medindo as conseqüências das decisões adotadas. É uma ética de dúvidas. Estimula o discernimento individual e coletivo. A ética da responsabilidade é a ética da razão.



A diferença entre as duas escolas pode ser exemplificada pelo dilema relatado no romance “A escolha de Sophia” de William Styron. Ao ter que escolher entre seus dois filhos qual seria morto na câmara de gás em Auschwitz, entregou Eva de oito anos e poupou Jan, seu filho caçula. Adotou a ética da responsabilidade que lhe permitiu salvar duas vidas, a sua e a de seu filho menor. Do ponto de vista da ética da convicção sua opção foi imoral, já que vidas humanas não são negociáveis. Em algumas circunstâncias os dois conceitos podem levar a decisões nitidamente opostas. Entretanto, devemos ter sempre presente que a ética da convicção, pela sua hegemonia discursiva e pelas morais que preside, pode engessar iniciativas baseadas em fatos novos, próprios do progresso, impedindo que toda a sociedade dele se beneficie. A dificuldade está na definição do limite até onde podemos usar a ética da responsabilidade para efetivamente beneficiar a sociedade.



A outra vertente que exige compatibilização diz respeito ao princípio filosófico do livre arbítrio e da autonomia, que é o direito de exercê-lo. O princípio da liberdade decorre de nossa condição de seres humanos pensantes, que nos confere o direito de decidir nosso destino, independentemente de hábitos, costumes ou leis morais.



Entretanto, na doação de órgãos, o exercício da autonomia do doador depende da decisão da equipe que o assiste nesse ato. Sem a participação do clínico que o avalia e do cirurgião que o opera não existe doação. Define-se assim um julgamento baseado num binômio que inclui a vontade do doador e o discernimento da equipe responsável pelo transplante. O exercício desse discernimento ganha particular importância, considerando que a cirurgia de doadores vivos é o único setor da cirurgia na qual uma operação de grande porte é realizada em indivíduos sadios. Não devem surpreender, portanto, as dúvidas sobre a legitimidade ética de realizar, sem indicação médica, cirurgias que carregam um potencial de mortalidade e morbidade, ainda que pequenos. Mesmo assim, devemos ter presente que até 2002 já tinham sido publicadas sete mortes de doadores voluntários de fígado, e que se os mais de cinco mil candidatos a transplante de fígado no Brasil, fossem todos submetidos a transplantes intervivos, poderíamos prever que, estatisticamente, cerca de cinqüenta doadores morreriam em decorrência da cirurgia para retirada do enxerto.



É evidente que seria muito mais cômodo orientar nossa conduta em base de princípios da ética da convicção, do que fazê-lo, baseados na ética da responsabilidade. Todavia, optando pela primeira alternativa negaríamos a muitos receptores a possibilidade de um transplante, ou seja, sua sobrevivência. Receptores esses, saliente-se, para quem o juramento de Hipócrates nos obriga a tudo fazer para sua cura.



Mas não podemos nos esquivar dessa responsabilidade. Nosso posicionamento é obrigatório, seja em decorrência do binômio já referido, seja pela nossa participação no balizamento do comportamento da sociedade, cujo maior propósito do ponto de vista filosófico é promover o bem estar de seus membros em base de critérios por ela mesma estabelecidos. Nossa atuação se reforça pela teoria de Imanuel Kant, que em seu livro publicado em 1797 sobre Metafísica da Ética, defende que a razão é a autoridade última da moral, ou seja, nosso discernimento deve prevalecer sobre princípios e normas que possam impedir o progresso que efetivamente beneficie a sociedade. Este é o sentido da ética da responsabilidade.



Por outro lado, mesmo aceitando que o respeito ao livre arbítrio deve ser o centro de todas as normas do comportamento humano, e que para Sócrates e Platão ação livre é a que coincide com o bem, reconhece-se consensualmente que o direito da sociedade deve prevalecer sobre o direito de cada um de seus membros. A conjunção desses princípios opostos é facilitada pela obediência às leis, que nos países democráticos são promulgadas pela sociedade por meio dos seus representantes nas câmaras legislativas.



Um resumo do cerceamento do livre arbítrio exercido pela sociedade nos é dado de forma muito clara por John Dossetor, Professor de Bioética da Universidade de Alberta no Canadá. Em síntese, salienta o conceito de que a liberdade de um ser humano cessa no momento em que interfere na liberdade de outro. Refere que, apesar de respeitarmos o livre arbítrio para algumas atividades e hábitos perigosos para quem os pratica, como esportes radicais, tabagismo e ingestão de álcool em excesso, quando só prejudicam quem os adota, o restringimos legalmente quando pode prejudicar a terceiros. Cita o código de trânsito, a legislação sobre porte de armas, as proibições da eutanásia, do tráfico de drogas e do aproveitamento da prostituição. Finalmente, refere cerceamentos legais que visam o bem comum, como pagamento de impostos, serviço militar obrigatório e garantia dos direitos humanos. Resumindo, a própria sociedade se outorga o direito de limitar o exercício do livre arbítrio para garantir o bem de todos. Este é o cenário no qual as equipes transplantadoras devem se posicionar, para compatibilizar os princípios da ética com o livre arbítrio de cada um dos seres humanos sob sua responsabilidade. Para isso, devemos considerar os efeitos de decisões individuais de potenciais doadores na sociedade em geral, e portanto, nos programas atuais de doação. Por outro lado, nosso comportamento deve considerar também as mudanças de posicionamento da sociedade ocorridas em vários países frente a proibições históricas, como por exemplo, o casamento entre homossexuais, seu direito em adotar filhos com posição jurídica idêntica ao dos filhos de casamentos heterossexuais, os direitos da companheira não casada civilmente, e em alguns países, a legalização da eutanásia e a interrupção da gravidez. Essas mudanças mostram que esse contexto, no qual a comunidade transplantadora e a sociedade em geral devem atuar, inclui aspectos extremamente subjetivos, variáveis com o tempo e com os países aonde se exercem, o que exige ainda mais do nosso discernimento.



Para uma melhor compreensão de como interagem todas essas variáveis, no caso dos transplantes, analisemos como tem evoluído recentemente a posição da comunidade transplantadora em relação à doação de órgãos em vida. Representam condutas baseadas no princípio da responsabilidade.



1º. Doador relacionado:

Em junho de 2000, uma centena de representantes da comunidade transplantadora norte-americana definiu, em consenso, que a obtenção de enxertos de doadores vivos é eticamente válida, desde que obedecendo determinadas particularidades técnicas. Definiram também textualmente que, “a retribuição financeira direta a um doador vivo é ilegal, ainda que esta questão persista controvertida nos Estados Unidos”. Especificamente a Transplantation Society definiu que “órgãos e tecidos devem ser doados sem proveito comercial”.



2º. Doador não relacionado, também chamado de bom-samaritano:

O mesmo consenso definiu que esse tipo de doação merece um estudo caso a caso, e que os enxertos assim obtidos devem ser destinados, em cada centro, conforme o critério adotado, para a lista de espera. Se direcionado a um receptor específico deve obedecer a um ritual jurídico que garanta a ausência de retribuição material.



3º. Doador vivo, induzido por contribuição caridosa:

Apesar do consenso de junho de 2000 ter proibido qualquer tipo de retribuição material a fim de respeitar o caráter altruístico da doação, caráter esse que foi considerado como obrigatório, o mesmo Comitê de Ética da Sociedade Americana de Cirurgiões Transplantadores, alterou sua posição dois anos depois. Considerou, também por consenso, ser ético o pagamento dos custos funerários à família do doador cadáver ou o pagamento de uma contribuição caridosa como demonstração de gratidão da sociedade pela autorização concedida. Essa posição foi considerada por muitos como sendo uma concessão cosmética, para camuflar uma comercialização velada, que poderia se transformar numa rampa suave em direção à comercialização pura e simples.



4º. Doação remunerada – comercialização de órgãos:

Recompensa financeira direta a doadores vivos é prática ilegal em muitos países, como o Brasil, os EUA e a Índia, entre outros, mas tem causado, progressivamente, maior discussão. Os que a defendem alegam que todas as etapas do processo da doação são remuneradas, desde a do coordenador de captação até a equipe da UTI que assiste o doador após a cirurgia da retirada do enxerto. Sendo assim, porque não retribuir também o doador? Os que são contra alegam que todas essas remunerações dizem respeito a serviços profissionais, enquanto que o pagamento do órgão em si constitui comércio inaceitável de partes do corpo humano, que compromete os valores éticos e morais básicos da sociedade. Segundo estes, os médicos envolvidos na comercialização comprometeriam seu compromisso deontológico que garante a todos os seres humanos um valor acima de qualquer preço. Além disso, acreditam que a comercialização levaria inevitavelmente à violação dos direitos humanos básicos, tanto dos doadores quanto dos receptores. O Papa, a Conferência dos Bispos Católicos, a Igreja Grega Ortodoxa, e a Igreja Anglicana, entre outras entidades religiosas, definiram-se contra a comercialização.

Entretanto, apesar da solidez dessas posições, persiste a controvérsia identificada no consenso de junho de 2000. Neste sentido, merece particular atenção a abordagem atual do tema pelo estado de Israel. Apesar da comercialização de órgãos ser ilegal nesse país, referem-se pelo menos 61 casos recentes de transplantes de rim com enxertos comercializados. Michael Friedlaender refere numa edição de Lancet do ano passado, que ainda que ilegal, a venda de órgãos é prática rotineira em Israel e em outros países, citando quatro pacientes de Israel que pagaram, nos EUA, 200 mil dólares por um rim. A fim de reduzir este valor passaram a comprar órgãos em outros países. Inicialmente os adquiriam no Iraque e na Arábia Saudita, mas com o advento de dificuldades político-militares, passaram a fazê-lo na Bulgária, Romênia, Estônia e Turquia. Mais surpreendente é a posição das autoridades religiosas judaicas apoiadas por grupos ortodoxos, conservadores e reformistas recomendando programas pragmáticos que permitam a comercialização, desde que garantindo informação adequada aos potenciais vendedores e ausência de exploração financeira por terceiros. Mas a comercialização de órgãos, mesmo obedecendo a uma normatização desse tipo, ou a qualquer outra, implica num risco incalculável de exploração de doadores no terceiro mundo, e numa injustiça para receptores incapazes de pagar esse tipo de transplante.



Cabe a nós, transplantadores, exercendo o papel de defensores dos valores morais da prática médica, agir de forma clara e eficaz com vistas à injustiça social que inevitavelmente acompanharia a comercialização de órgãos. A adequada aplicação de princípios éticos pode contribuir para evitar algumas dessas injustiças. Entre nós, a lista única de receptores constitui bom exemplo do emprego da ética da responsabilidade com esta finalidade.



Finalizando esta revisão filosófica vale citar René Descartes que baseou toda sua obra na premissa cogitum ergo sum - penso logo existo. Parece que nos é oportuno atribuir ao termo cogitum o sentido de questionar, discutir e valorizar os contraditórios, pari passu que os valores médicos e sociais relacionados a esta questão se modifiquem. Somente dessa forma poderemos bem aplicar os princípios filosóficos da ética para balizar adequadamente a progresso do transplante de órgãos, justamente considerado por muitos como o triunfo da cirurgia contemporânea.

Fonte:http://www.abto.org.br

Hepatite C e o tratamento




* Eloiza Quintela
As hepatites consistem em toda e qualquer inflamação do fígado e que podem resultar desde uma simples alteração laboratorial (portador crônico que descobre por acaso a sorologia positiva) até doença fulminante e fatal (mais freqüente nas formas agudas).

Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas por vírus.

Além dos vírus, drogas como o álcool, antiinflamatórios, anticonvulsivantes e hormônios, principalmente anticoncepcionais, também podem causar hepatites.

A hepatite C é uma doença viral que acomete o fígado. Acredita-se que cerca de 2 a 3% da população mundial esteja infectada por esse vírus. Essa doença na maioria das vezes não ocasiona nenhum sintoma e portanto a maioria das pessoas não sabe que estão infectadas.



A transmissão da hepatite C ocorre quando o sangue contaminado penetra na corrente sanguínea do indivíduo sadio.

As principais vias de transmissão são: transfusão de sangue e derivados, transplante de órgãos, uso de agulhas, seringas e contato com ferimentos, drogas injetáveis ou aspiradas, tatuagem ou piercings e outros materiais que possam conter sangue contaminado. Embora ainda não esteja bem esclarecido, a transmissão sexual é improvável.

Quinze por cento das pessoas pode ter cura espontânea.



O tratamento é feito pela combinação de medicamentos; o interferon convencional ou interferon peguilado ou peg-interferon (interferon de ação mais prolongada), e a ribavirina, representa o tratamento padrão para estes pacientes.

O tratamento não pode ser feito durante a gravidez.

A chance de transmissão durante a gestação é mínima. No caso do homem ser infectado o vírus não é transmitido para o feto.

Não existe vacina para hepatite C.



A médica Dra.Eloiza Quintela, faz um alerta: “A grande maioria das hepatites agudas é assintomática ou leva a sintomas não característicos, como febre, mal-estar, desânimo e dores musculares”, diz.

No Brasil, entre cinco e seis milhões de pessoas são portadoras da doença, mas apenas 300 mil sabem disso. O restante só costuma descobrir quando o único tratamento possível é o transplante de fígado. Principais armas contra a epidemia são informação e um simples exame de sangue.

Nem dor de cabeça, nem febre ou enjôo, nem sequer uma indisposiçãozinha de fim de tarde. A hepatite, uma das maiores ameaças à saúde pública mundial, é absolutamente silenciosa até que tenha atingido seu estágio mais avançado. Sem qualquer sintoma ou informação sobre a doença, uma em cada 12 pessoas do mundo caminha a passos largos para complicações reversíveis somente com um transplante. Em números absolutos, são 500 milhões de portadores no mundo do mais sorrateiro dos males da atualidade. Mesmo sendo consideradas uma epidemia 10 vezes maior que a aids, as hepatites B e C são ilustres desconhecidas para a maior parte das pessoas. Inclusive as infectadas.

A principal arma usada nessa batalha é a informação. “Não custa nada todo mundo pedir, na próxima consulta médica, uma requisição para fazer o exame”

“Ninguém pode achar que está imune, diz Dra.Eloiza.



Ela esclarece que há sete tipos de hepatite: causadas pelos vírus A, B, C, Delta, E, F e G. A primeira é a mais comum e menos grave. Transmitida por alimentos ou água contaminada, pode ser sintomática ou assintomática, mas o organismo se encarrega de resolver o problema.

No Nordeste, 57% das pessoas adultas já tiveram contato com hepatite A.

Os tipos B e C, segundo a especialista, são bem mais graves. Na maior parte das vezes assintomáticas, as doenças tendem a se tornar crônicas por falta de diagnóstico e tratamento. Mas é a B a mais temida. “Não existe cura para esse tipo da doença, ao contrário da C. O melhor que conseguimos é interromper a multiplicação do vírus e retroceder um pouco seus níveis no organismo, mas o portador convive com ele por toda a vida”, diz Dra.Eloiza Quintela.
Dependendo de cada paciente – principalmente de seus hábitos etílicos –, as hepatites podem levar de 20 a 30 anos para chegar na fase final, “quando um transplante é a única alternativa de cura. Aliás, seria, se não morressem cerca de 50% das pessoas que entram numa fila de espera no Brasil”, relata a especialista.
Fonte: http://www.doencasdofigado.com.br/

TIRE SUAS DÚVIDAS SOBRE HEPATITES COM A DRA. ELOIZA QUINTELA



1) O que é hepatite? Quais os tipos? Todos os tipos de Hepatite têm cura? Qual o pior tipo de Hepatite?



Hepatite é uma inflamação no fígado causada por vários fatores. Em alguns casos, a doença não apresenta sintomas e, por isso, muitas vezes, é diagnosticada tardiamente. O fígado pode inflamar com o uso excessivo de álcool, drogas ou medicamentos, com a contaminação por vírus e pelo contato direto com fezes contaminadas. A inflamação também pode ser autoimune, ou seja, desencadeada pelo próprio organismo. Ela acontece quando o sistema imunológico do corpo não reconhece seus próprios tecidos e passa a combatê-los como se fossem inimigos.

Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas por vírus.

Além dos vírus, drogas como o álcool, antiinflamatórios, anticonvulsivantes e hormônios,medicamentos para pressão alta, para tratamentos de micose em unhas e pele, anticoncepcionais,produtos químicos como Tinner, tintas para cabelo,gordura no fígado( esteatose e esteatohepatite) também podem causar hepatites.

Sim.Todas tem tratamento e cura que no caso das hepatites B e C significa zerar a multiplicação do vírus dentro do organismo.



A mais grave é a hepatite C, que é uma doença viral de transmissão através de sangue contaminado e objetos que contenham sangue contaminado.

Pessoas que receberam transfusão de sangue ou derivados antes de 1992 podem ter adquirido este vírus. Atualmente, receber sangue é bastante seguro, entretanto, o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas é uma forma de contágio importante. Acidentes com material contaminado que corte ou fure a pele, como bisturis e agulhas também são fontes de transmissão. Alicates e utensílios de salões de beleza, navalhas em barbeiros,consultórios dentários e estúdios de tatuagens e piercings podem oferecer risco de contágio se o material utilizado não for descartável ou esterilizado de forma adequada. O uso compartilhado de escovas de dente e lâminas de barbear também são focos de transmissão que devem ser considerados. A transmissão sexual é muito improvavél.

Acredita-se que cerca de 2 a 3% da população mundial esteja infectada por esse vírus.

Essa doença na maioria das vezes não ocasiona nenhum sintoma e portanto a maioria das pessoas não sabe que estão infectadas.



No Brasil, cerca de 90% dos contaminados desconhecem serem portadores do vírus.



2) Segundo o médico infectologista e professor da Universidade de Brasília (UNB), Ricardo Marins, as Hepatites são mais freqüentes do que o HIV. A cada 100 pessoas, 1,2 têm Hepatite e 0.6 tem o vírus HIV. A senhora concorda com a afirmação do especialista?

Sim, a hepatite C é um dos mais sérios problemas de saúde pública no Brasil, sendo a principal causa( 50%) das indicações de transplante de fígado no país. Além disso, a doença já infecta cinco vezes mais que a Aids. De acordo com estimativas do Ministério da Saúde, cerca de 3 milhões de brasileiros podem estar infectados pelo vírus HCV (da hepatite C), ou seja, 1,5% da população. Apenas 300 mil pessoas sabem disso.

O restante só costuma descobrir quando o único tratamento possível é o transplante de fígado. Principais armas contra a epidemia são informação e um simples exame de sangue.



3) Como se adquire e como se prevenir das Hepatites? Hepatite se pega, há risco para as pessoas que convivem com hepáticos?

A hepatite tipo A e a tipo E são transmitidas por meio de fezes contaminadas. A maior parte dos casos de contaminação ocorre por ingestão de água ou alimentos contaminados pelas fezes.

"A hepatite tipo A e a tipo E são benignas e raramente evoluem para um quadro grave raro. Se a mulher é gestante, a hepatite pode ficar grave, mas fora isso não acontece nada".

Normalmente, o organismo consegue curar, com seus mecanismos de defesa, esses dois tipo de hepatite. Evitar comer e beber em locais sem higiene adequada é uma maneira eficaz de prevenir esses tipos da doença.

As hepatites B e C são as mais graves e com maiores chances de tornarem-se crônicas e de evoluírem para cirrose e câncer de fígado, se não tratadas a tempo. A hepatite B é transmitida por meio de sangue contaminado, fluidos corpóreos, normalmente trocados nas relações sexuais, e da mãe para o filho no parto.

A tipo C é transmitida pelo sangue contaminado. "A tipo C é sete vezes mais prevalecente que o HIV e mata quatro vezes mais que a Aids. Ela é silenciosa. A pessoa não sente nada e a lesão vai caminhando.

Pessoas que tem contato intimo com portadores de doenças crônicas do fígado, devem ser vacinadas contra hepatite A e B. Quanto a prevenção para hepatite C, deve-se aos cuidados de separar todos os materiais que possam conter sangue( escova de dentes, laminas de barbear, alicates, etc).



4) Quais os sintomas de cada tipo de Hepatite? Como ela se desenvolve? Especifique o quadro evolutivo de cada tipo?

Existe sete tipos de hepatite: causadas pelos vírus A, B, C, Delta, E, F e G. A primeira é a mais comum e menos grave. Transmitida por alimentos ou água contaminada, pode ser sintomática ou assintomática, mas o organismo se encarrega de resolver o problema.

No Nordeste, 57% das pessoas adultas já tiveram contato com hepatite A.Os tipos B e C, são bem mais graves. Na maior parte das vezes assintomáticas, as doenças tendem a se tornar crônicas por falta de diagnóstico e tratamento. Mas é a B a mais temida. “Não existe cura para esse tipo da doença, ao contrário da C. O melhor que conseguimos é interromper a multiplicação do vírus e retroceder um pouco seus níveis no organismo, mas o portador convive com ele por toda a vida”. Dependendo de cada paciente – principalmente de seus hábitos sociais( uso de álcool), as hepatites podem levar de 10 a 30 anos para chegar na fase final, “quando um transplante é a única alternativa de cura. Aliás, seria, se não morressem cerca de 50% das pessoas que entram numa fila de espera no Brasil”.



5) Especifique os tipos de Hepatites em que o tratamento é possível? Como é o tratamento de cada tipo de Hepatite? O tratamento demora quanto tempo? O tratamento é caro? Onde ter acesso a medicamentos? Existe distribuição gratuita pelo SUS?

A grande maioria das hepatites agudas é assintomática ou leva a sintomas não característicos, como febre, mal-estar, desânimo e dores musculares.

No caso das hepatites B e C, o tratamento é feito pela combinação de medicamentos; os interferons e medicamentos por via oral( retrovirais).O médico fará exames complementares e ,se for o caso, irá prescrever os medicamentos disponíveis para combater o vírus.

Para as hepatites ‘a’ e ‘b’, existem vacinas para imunização.A vacina da hepatite ‘b’ é fornecida gratuitamente pelo governo nos postos de saúde.Para a hepatite ‘c’ não existe vacina, portanto, para evitá-la deve-se ter cuidado com:Tatuagens, piercings, aparelhos e instrumentos médicos e odontológicos, acupuntura, manicures, barbeiros, esteticista e similares. (procure sempre levar seus próprios materiais, e exigir que façam uma esterilização adequada dos instrumentos que serão usados).

No caso da hepatite A e E, o tratamento é baseado em minimizar os sintomas:melhorar a febre, os vômitos, isolar o contaminado na fase aguda quando ele pode transmitir o vírus aos familiares.

A prevenção deve ser pautada na Melhoria do saneamento básico, condições de higiene e vacinação da população.



O tratamento da hepatite B dura de 12 meses, ou até indefinidamente, conforme a medicação, e é disponibilizado pelo SUS e também por alguns planos de saúde.



O tratamento da hepatite C dura de 6 a 12 meses e é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde e também por alguns planos de saúde.



6) Quais os efeitos adversos (colaterais) do tratamento para cada tipo de Hepatite?

Na hepatite A, o tratamento é reduzir os sintomas como a febre, as náuseas, vômitos,com medicamentos para estas intercorrências até que nosso organismo ganhe tempo para destruir o vírus.

No tratamento das hepatites B e C,existem efeitos colaterais dos interferons e dos retroviarais que são pessoais a cada sistema imunológico, o que acontece comigo pode não ocorrer em você, então a melhor opção é conduzir o tratamento “ a la carte”, tratar cada pessoa de acordo com as intercorrências pessoais.



7) Em quais casos de Hepatites há risco de cirrose e de câncer?

Principalmente no tipo B e C. Só uma determinada percentagem dos infectados com as hepatites virais evoluem com cirrose. A hepatite A nunca provoca cirrose. Dos que contraem hepatite B, 5% ficam com o vírus para sempre, dos quais 20% evoluem para cirrose a médio/longo prazo. Naqueles com hepatite aguda C cerca de 80% permanecem para sempre com o vírus; destes 20% vêm a desenvolver cirrose.

Cirrose hepática é o termo utilizado quando as células do fígado morrem e são substituídas por tecido fibroso,semelhante a cicatrizes. A estrutura fica alterada, formando-se os chamados nódulos de regeneração resultando na perturbação da circulação do sangue através do fígado. A substituição do fígado por este tipo de tecido leva à parada das suas funções: a sua consistência fica muito dura e a superfície irregular e nodular.

Após o aparecimento desse tecido cirrótico e fibrótico o surgimento de tumores.

O Tumor maligno do fígado que se origina nas próprias células do órgão é chamado de carcinoma hepatocelular ou também hepatocarcinoma. É diferente dos tumores malignos que podem "ramificar" no fígado,vindo de outros órgãos como é o caso da mama ou cólon. São as chamadas de metástases hepáticas.O carcinoma hepatocelular é um dos tumores mais frequentes a nível mundial, sendo um dos cinco canceres que mais mata. O crescente aumento mundial nos casos de hepatite C,leva a maior prevalência desses tumores. Mais de 90% dos doentes acometidos por este câncer não sobrevive mais do que cinco anos. Em termos práticos, o carcinoma hepatocelular é um tumor susceptível de prevenção: evitando o consumo excessivo de álcool, a hepatite B através da vacinação e a hepatite C não usando ou partilhando drogas injetáveis, usando preservativos nas relações de risco é claramente evitável.

Na cirrose é necessário a realização a cada 6 meses de um método de imagem: ultrasson de abdome para detecção precoce já que muitos carcinomas hepatocelulares podem surgir e crescer sem qualquer sintoma.



8) Há restrições para os hepáticos em relação a alimentação? Como deve ser a alimentação dos portadores de cada tipo de Hepatite?

A maior restrição deve-se ao uso indevido do sal. Deve conter no Maximo 2 gramas de sal ao dia, ter proteínas de origem animal em menor quantidade, abusar de carnes brancas( peixes, aves) e proteinas de origem vegetal como a soja.Reduzir o consumo de gorduras.



9) De acordo com pesquisas na Internet percebi que é possível contrair Hepatite através do uso de drogas, mas não só com as injetáveis. Muitos usuários utilizam uma “marica” (canudo feito com caneta, alumínio ou nota de dinheiro) para cheirar a cocaína ou o crack. Como a droga machuca a parede interna da narina, ocorre o contato com o sangue de outra pessoa. A senhora concorda com este tipo de transmissão? Neste caso se trata de qual tipo de Hepatite?

Sim.Principalmente nos casos de hepatite B e C.As lesões da mucosa nasal, geram sangramento e o uso comunitário leva a disseminação da doença.

O uso de escovas de dentes comunitárias, pratica comum em famílias de baixo poder aquisitivo e educacional também leva a contaminação por sangramentos gengivais e veicular sangue contaminado entre familiares.



10) O que a senhora aconselharia para as pessoas que tem o costume de freqüentar salões de beleza, clínicas de podologia, estúdios de tatuagem e de aplicação de piercing?

Atenção para a escolhas desses studios, verifique se estão de acordo com as nomas da Secretaria de vigilância Sanitária, se usam materiais e instrumentos descartáveis, esterelizados, uso de luvas.Para funcionar, a esterilização deve ser feita em aparelhos especiais, chamados autoclave ou em estufas. O procedimento correto leva de uma a duas horas. E outro detalhe importante: Um cuidado extra que as manicures podem adotar é tomar a vacina contra hepatite B. O que se recomenda é uma vacinação desses grupos de risco. A vacina é bastante segura, eficaz, que oferece 100% de proteção.

Se tiver dúvida se o seu salão está fazendo tudo direitinho, a dica é você levar seu próprio kit com toalha, palito, esmalte.





11) A Hepatite é uma doença silenciosa. No início, o quadro clínico assemelha-se à gripe ou a um mal-estar, dificultando a identificação?

Sim. Na maioria dos casos passa desapercebidas na fase aguda( logo após contágio).



12) A doença só se manifesta em 10, 15 ou 20 anos, quando o portador apresenta uma cor amarelada e a Hepatite já está em um grau adiantado?

Sim. Quando a pessoa adiquire este estágio da hepatite, já não dizemos mais que o mesmo tem hepatite, e sim cirrose pelo vírus da hepatite B ou C, ou por uso abusivo de álcool, ou drogas ou medicamentos em excesso.



13) É verdade que só existem vacinas para as Hepatites do tipo A (menos grave) e a B?

Sim. Já comentamos isso acima.



14) O que a senhora diz a respeito da falta de incentivo do governo em relação a campanhas de vacinação e realização de testes para prevenção das Hepatites?

Nos ultimos anos as políticas de saúde publica vem melhorando bastante, embora a “passos de tartaruga”. É importantíssimo a informação em canais como esse e também em mídias de maior acesso a todas as classes sociais.A informação ainda é a melhor prevenção!.



15) E o que pensa sobre a falta de apoio em relação a realização de pesquisas para descoberta de possíveis vacinas para cura da Hepatite C? E ainda, a falta de medicamentos para atender todos os portadores da doença?

Existe muito incentivo no mundo internacional nas pesquisas para elaboração da vacina contra a hepatite C, porem o vírus é muito mutante como o da gripe, e isso dificulta a elaboração de uma vacina que cubra todas as cepas.

Sim, a responsabilidade do tratamento e distribuição dos medicamentos é das Secretarias de Saúde Estadual e Municipal de cada localidade. Num país de dimensões continentais esta distribuição e acesso não é equitativa.

Em São Paulo, a realidade é completamente diferente do resto do país. Pacientes com hepatite do tipo B ou C podem receber tratamento gratuito.

O tratamento inclui consultas, exames e medicamentos.





VERDADES E MENTIRAS

Problemas de fígado causam enxaqueca?

Não existe nenhuma relação comprovada entre dores de cabeça e problemas do fígado.



Depois de beber, é bom tomar remédios chamados de "hepatoprotetores"?

Tais medicamentos, vendidos sem receita médica e compostos de sais minerais, aminoácidos e vitaminas, não têm qualquer efeito protetor sobre o fígado. Para quem não quer sofrer danos advindos do álcool, só existe um conselho: beber com moderação.



Alimentos gordurosos "atacam" o fígado?

Não. Vítimas de insuficiência hepática podem ter dificuldades em digerir gorduras por distúrbios no metabolismo da bile. Da mesma forma, pedras na vesícula podem impedir a passagem da bile, que é uma substância essencial na digestão das gorduras. Mas quem possui um fígado saudável pode ingerir gorduras sem problema.



Alcachofra é bom para o fígado?


Puro folclore. Alcachofra é apenas um saboroso alimento.



Interpretação de exames e conclusão diagnóstica são atos médicos, que dependem da análise conjunta de dados clínicos e de exames subsidiários, devendo, assim, ser realizadas por um médico.

terça-feira, 31 de maio de 2011

Doenças do Aparelho Digestivo

Prevenindo doenças do Aparelho Digestivo




A boa saúde do seu aparelho digestivo, depende, essencialmente, do seu estilo de vida. Além dos "lanches de rua", aos quais comumente se associam problemas de digestão, e das "bactérias", responsáveis pelas chamadas "intoxicações alimentares", há sérios fatores de risco que devem ser levados em conta, pois podem causar permanentes danos gastrointestinais. Entre eles os mais sérios são: álcool, fumo, obesidade e estresse.


Fumo - Os males causados pelo hábito de fumar são geralmente associados a câncer de pulmvão, enfisema e doenças cardíacas entretanto, atingem seriamente o aparelho digestivo, pois em cada tragada, o fumante aspira 400 toxinas e 43 carcinogênicos . Entre os danos causados pelo cigarro contam-se



•Redução do peristaltismo - movimento dos músculos do esôfago que empurram o alimento para baixo.

•Diminuição da secreção de ácido clorídrico pelo esôfago.

•Redução da produção de enzimas pancreaticas.

•Comprometimento das funções do fígado.

•Azia e úlcera péptica.

•Câncer digestivo.

Álcool - O consumo excessivo de bebidas alcóolicas prejudica o funcionamento normal do fígado, pois provoca o acúmulo de toxinas. Embora algumas doenças desapareçam quando se pára de beber, como a gastrite, por exemplo, outras, como a cirrose hepática, causada por anos de vício, são permanentes. Além disso, a combinação de álcool e fumo é preocupante, pois a dupla pode provocar tumores malignos.





Obesidade - A obesidade está-se tornando um problema de saúde pública nos países desenvolvidos. A medicina tem voltado sua atenção para o sobrepeso, provocado pelo consumo exagerado de carboidratos e gorduras ligado à vida sedentária, pois o obeso, geralmente, tem taxas elevadas de colesterol e triglicérides, que podem provocar pressão alta, derrame e ataque cardíaco. A pessoa é considerada gorda se estiver pesando de 10 a 20% acima da média para sua altura e obesa, se estiver com mais de 20% acima dessa média. Certos tipos de Câncer, além de diabetes e doenças da vesícula biliar estão associados ao excesso de peso. Apesar da infinidade de dietas e regimes divulgados pela mídia, as pessoas ainda não se deram conta dos riscos que correm, se não se propuserem a mudar seus hábitos de vida, com reeducação alimentar e atividade física.





Estresse - O estresse é uma resposta do corpo a um aumento de tensão. Várias funções do organismo podem ser alteradas diante de situações difíceis, entre elas, as do aparelho digestivo. Podem ser sintomas de estresse:



•Perda de apetite

•Dor de estômago

•Diarréia

Algumas doenças como gastrite, úlcera péptica e cólon irritável são comumente causadas pelo estresse.





Prevenção

Como os alimentos que consumimos não são absorvidos diretamente, por serem elementos complexos, dependendo de um processo que os transforme em componentes simples, é fundamental preservar o bom funcionamento de nosso aparelho digestivo, prestando atenção à quantidade e à qualidade do que comemos. Fibras, gorduras leves e laticínios ajudam a prevenir doenças gastro-intestinais.

Quanto ao exercício físicos, são muitos os seus benefícios



•Combatem a obesidade

•Reduzem o estresse

•Fazem baixar as taxas de LDL (mau colesterol) e triglicérides

•Fazem aumentar o HDL (bom colesterol) e a insulina

•Melhoram o transporte de oxigênio pelo corpo.

Alimentação adequada e exercícios físicos são as melhores formas de garantir a saúde gastro-intestinal.

Dra. Eloiza Quintela

CRM- SP:80854
Cirurgia – Gastrenterologia Hepatologia
Transplante de Figado
Web site: www.doencasdofigado.com.br
Email: quintela@usp.br







Candidíase oral ou "sapinho"

Candidíase oral ou "sapinho"






A Candida albicans é a causadora mais freqüente de infecção fúngica humana e, sem duvida, a causa mais comum no envolvimento fúngico oral. O microorganismo é um habitante normal da cavidade oral em 30 a 40% da população. Quando a flora da cavidade oral é perturbada pela antibioticoterapia ou em indivíduos que apresentam diabetes mellitus, xerostomia, perturbação da imunidade ou debilidades severas, este comensal, normalmente inócuo, pode proliferar até causar lesões.

A candidíase oral é dividida em manifestações agudas e crônicas. Destaca-se nas formas agudas a candidose pseudomembranosa e a atrófica. Sendo a primeira mais comum e conhecida (o sapinho) podendo surgir em qualquer idade de recém nascidos a idosos. É vista mais freqüentemente como uma placa branca ou branco-amarelada, que pode ser removida por raspagem, deixando uma área vermelha ou com sangramento. Pode ser encontrada em qualquer lugar da boca e também nos órgãos genitais, normalmente não causa dor.

As candidoses atróficas crônicas são representadas pelas estomatites ou palatites por prótese. Estão relacionadas com uso de próteses, principalmente totais superiores e ocorrem em cerca de 65% dos pacientes geriátricos.


A Candidíase pode se apresentar de outras maneiras:



•Como candidíase eritematosa, uma área avermelhada no palato e na língua;

•Como pontos avermelhados na parte interna da bochecha;

•Como queilite angular (conhecida como boqueira), que são fissuras ou rachaduras nos cantos da boca que podem estar associadas a úlceras, vermelhidão e placas brancas. Normalmente causa dor ao abrir a boca.
Terapêutica:

O primeiro passo no tratamento das candidiases é corrigir os fatores predisponentes. Em termos de terapêutica são utilizadas substancias com atividade anti fúngica como:


•Nistatina

•Fluconazol

•Clorhexidina

•Violeta genciana

•Mioconazol

•Clotrimazol

•Própolis

A utilização de medicamentos antifúngicos é preferido para utilização tópica com objetivo de minimizar efeitos adversos decorrentes do tratamento.

•Nistatina:

Antibiótico com atividade fungicida e fungistatica contra fungos e leveduras Indicada no tratamento e profilaxia daa candidiase orofaríngea. Contra indicado para pacientes com hipersensibilidade a droga e gestantes. As preparações tópicas devem conter 100.000UI/g. cremes e géis devem ser utilizados 2 a 3 vezes ao dia. A suspensão oral de 100.000UI/ml é administrada 4 vezes ao dia.



•Fluconazol:

Agente antifúngico predominantemente fungistatico. Indicado para candidiase disseminada e mucocutanea crônica.



•Miconazol:

Inibe a síntese de ergosterol essencial para manutenção da membrana fúngica.



•Clotrimazol

Antifúngico considerado de amplo espectro.

•Digluconato de Clorhexidina:

Sugerido para tratamento da candidiase oral em solução aquosa a 0,2%



•Própolis:

Descrição

Própolis é uma substância composta por material resinoso e balsâmico coletado pelas abelhas, amplamente utilizado pela população com diferentes finalidades terapêuticas. O extrato alcoólico de própolis é um produto concentrado obtido a partir da própolis tendo o álcool como solvente.



Constituintes

O extrato alcoólico do própolis é constituído de: resinas e bálsamos aromáticos; ceras; óleos essenciais; grãos de pólen; minerais: alumínio, cálcio, estrôncio, ferro, magnésio, silício, titânio, bromo e zinco; vitaminas: provitamina A e todas as vitaminas do complexo B. Até o presente momento, já foram identificados mais de 200 compostos químicos no própolis, dentre os quais flavonóides, ácidos aromáticos, terpenóides, aldeídos, álcoois, ácidos alifáticos e ésteres, aminoácidos, esteróides, açúcares.



Propriedades

a) Atividade antifúngica Estudo mostrou que o extrato etanólico de própolis demonstrou atividade inibitória sobre 17 cepas de dermatófitos e sua ação era igual ou superior a alguns medicamentos antifúngicos. Verificou-se recentemente que o extrato etanólico de própolis reduziu a porcentagem de germinação e a produção de aflatoxina do fungo Aspergillus flavus.



b) Atividade antibiótica

A atividade antibiótica in vitro da própolis foi verificada contra várias linhagens de bactérias Gram positivas (Bacillus brevis, B.polymyxa, B.pumilus, B. sphaericus, B. subtilis, Cellulomonas fimi, Nocardia globerula, Leuconostoc mesenteroides, Leuconostoc mesenteroides, Staphylococcus aureus e Streptococcus faecalis) e Gram negativas (Aerobacter aerogenes, Alcaligenes sp., Bordetella bronchiseptica, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens).



c) Atividade Antiinflamatória

Em vários modelos in vitro o própolis apresentou uma inibição da agregação plaquetária e da síntese de eicosanóide, sugerindo uma poderosa atividade antiinflamatória.



d) Atividade Antioxidante

Em estudos laboratoriais, verificou-se que os compostos presentes na própolis atuam como um excelente antioxidante inibindo a formação de radicais livres.



e) Atividade anestésica

Há na literatura vários relatos sobre o efeito anestésico da própolis, os quais relatam que o extrato de própolis foi capaz de produzir um efeito anestésico total em córneas de coelhos.



f) Atividade antiprotozoária

A atividade antiprotozoária da própolis foi confirmada em inflamações provocadas por Trichomomas vaginalis. Posteriormente, verificou-se o efeito do extrato de própolis sobre o crescimento in vitro do parasita Giardia lamblia, o qual apresentou um efeito inibitório de 98%.

g) Atividade antiviral

As pesquisas têm mostrado um efeito positivo da própolis sobre a virulência e a duplicação de algumas linhagens de vírus, tais como: herpes, adeno vírus, coronavírus, rotavírus.

Dra. Eloiza Quintela

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Manifestaçoes extrahepaticas do virus da hepatite C

MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DO VÍRUS DA HEPATITE C


O vírus da hepatite C (VHC) constitui uma das principais causas de doença crônica do fígado, podendo manifestar-se desde quadros leves de hepatite crônica, cpraticamente assintomáticos, até quadros de cirrose hepática descompensada ccom sinais e sintomas de insuficiência hepática e hipertensão portal. Ao lado destas manifestações, o vírus da hepatite C pode ocasionar manifestações extra-hepáticas, geralmente de caráter auto-imune, decorrentes da formação de imunecomplexos circulantes provenientes da reação de antígenos virais e anticorpos produzidos pelo hospedeiro.

Dentre as manifestações extra-hepáticas destacamos a crioglobulinemia, as glomerulonefrites, síndrome de Sjogren, tireoidopatias, diabetes Mellitus, doenças linfoproliferativas, Líquen plano, vitiligo, porfíria cutânea tarda e poliarterite nodosa.

A Crioglobulinemia, assim denominada pela formação de imunoglobulinas chamadas de crioglobulinas, as quais se precipitam em temperaturas mais baixas e se redissolvem com o calor, encontra-se associada ao vírus C em 13% a 43% dos casos. Esta manifestação extra-hepática decorre da deposição de imunocomplexos circulantes em vasos sangüíneos de pequeno e médio calibre. Apresenta-se sob a forma assintomática em grande número de casos; todavia, pode manifestar-se desde uma vasculite leve com púrpura característica e artralgia, até uma vasculite grave que tenha envolvimento renal e do sistema nervoso central. O diagnóstico baseia-se na presença de imunoglobulinas IgG e IgM no sangue que precipitam em temperaturas abaixo de 37 graus Celsius. A biópsia de pele pode revelar uma vasculite leucocitoclástica. O tratamento com interferon alfa e ribavirina podem atenuar os sintomas. Eventualmente, há necessidade do uso de corticosteróide associado ao tratamento antiviral.

As glomerulonefrites (membranosa, membranoproliferativa, esclerosante focal) têm sido associadas à presença do VHC. Dentre elas, a glomerulonefrite membranoproliferativa é a mais freqüente. Estudos americanos e japoneses têm demonstrado, respectivamente, infecção pelo vírus C em 20% e 60% dos pacientes portadores deste tipo de glomerulonefrite. Nesta entidade, existe uma associação entre a presença de viremia e depósitos de imunoglobulinas no glomérulo renal. As principais manifestações clínicas consistem na presença de proteinúria variável, podendo atingir níveis nefróticos (>3,5 gramas/dia) e hematúria. A perda da função renal acrescida da necessidade de diálise pode ocorrer em alguns casos. O tratamento consiste no uso de antivirais e imunossupressores; contudo muitos pacientes com função alterada apresentam contra-indicação ao uso da ribavirina.

A Síndrome de Sjogren, doença de caráter auto-imune com comprometimento sistêmico que manifesta-se principalmente pelo ressecamento das mucosas oral, ocular e do ducto lacrimal associado a quadros reumatológicos, também tem sido relacionada ao VHC. Contudo, o papel patogênico do vírus permanece desconhecido. Alguns estudos têm demonstrado a presença de sialo-adenite semelhante àquela encontrada na Síndrome de Sjogren em até 60% dos doentes portadores da hepatite C.

Alguns distúrbios da função tireoidiana, como presença de auto-anticorpos tireoidianos, têm sido descritos em pacientes portadores de hepatite C. Contudo, os resultados ainda são controversos no que se refere ao próprio papel do vírus no desencadeamento destas alterações, já que em alguns estudos a presença destes anticorpos na faixa etária acima de 60 anos é semelhante entre os portadores do vírus C e a população normal. Por outro lado, é descrito como efeito colateral do INF alteração nos hormônios tireoidianos, cujas manifestações clínicas variam desde quadro de hipotireoidismo subclínico ou manifesto até casos de hipertireoidismo. Este último pode regredir com a suspensão do medicamento. Por isso, é prudente avaliar a função tireoidiana de pacientes candidatos ao tratamento com IFN.

O papel do vírus C na gênese de doenças linfoproliferativas ainda permanece controverso. Evidências epidemiológicas sugerem a ação do VHC na patogênese dos linfomas não-Hodgkin, particularmente o imunocitoma e linfomas originários do fígado e glândulas salivares. A participação do VHC no desenvolvimento destes linfomas pode ser explicada de certa forma pela ligação da proteína E2 do VHC à CD81, molécula responsável pela penetração do VHC na célula, derivando desta ligação a ativação continuada de linfócitos B. Esta ativação continuada de linfócitos B em pacientes geneticamente predispostos poderia ser responsável pelo surgimento de linfomas Não-Hodgkin.

Doenças dermatológicas como líquen plano e vitiligo, ambas doenças com caráter auto-imune, têm sido associadas à presença do VHC. Têm sido demonstrados anticorpos contra VHC em pacientes com líquen plano numa freqüência de 3,8% a 62%. Em nosso meio, Medeiros-Filho e col., estudando 126 pacientes com hepatite C, encontraram uma freqüência de 4,7%. Por outro lado, o tratamento com IFN parece induzir o aparecimento ou exacerbação do líquen plano. Outras doenças, como a poliarterite nodosa, o diabetes mellitus e a porfíria cutânea tarda, também têm sido associadas ao VHC. Futuros estudos poderão esclarecer o verdadeiro mecanismo etiopatogênico destas associações, que parecem ser reações de auto-imunidade.

Dra. Eloiza Quintela


CRM- SP:80854

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Da Cirrose ao Transplante

Da Cirrose ao Transplante











Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal.

Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências, como inchaço nas pernas, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins (síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias. Essa dilatação ocorre em todas as veias que levam sangue até o fígado (uma das consequências disso é o surgimento de varizes de esôfago).

Com essa dilatação, também dilatam veias (antes finas) que ligam as veias "antes" do fígado com a veia cava, fazendo um "curto-circuito" (shunt) que desvia parte do sangue do fígado para a circulação geral, incluindo o cérebro Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue.

Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências, como inchaço nas pernas, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins (síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias.

Essa dilatação ocorre em todas as veias que levam sangue até o fígado (uma das consequências disso é o surgimento de varizes de esôfago). Com essa dilatação, também dilatam veias (antes finas) que ligam as veias "antes" do fígado com a veia cava, fazendo um "curto-circuito" (shunt) que desvia parte do sangue do fígado para a circulação geral, incluindo o cérebro.

Não há uma explicação clara para o surgimento da encefalopatia hepática. A maioria das teorias baseia-se na comprovação de que a concentração de amônia no sangue está aumentada nos cirróticos, especialmente naqueles com encefalopatia. A amônia é produzida principalmente no intestino e deveria ser transformada em uréia (ou glutamina, a partir de glutamato) pelo fígado e eliminada pelas fezes e urina.

Essa amônia em excesso, no cérebro, afeta os neurotransmissores e portanto o funcionamento cerebral. Os efeitos da amônia no cérebro incluem a redução nos potenciais pós-sinápticos, aumento na captação de triptofano (cujos metabólitos, entre eles a serotonina, são neuroativos), redução no ATP com perda de energia e o aumento da osmolaridade intracelular dos astrócitos (pela formação de glutamina), que leva ao seu inchaço e vasodilatação cerebral.

Diversas outras teorias ajudam a explicar a encefalopatia hepática, pois a concentração de amônia no sangue, apesar de aumentada na encefalopatia, não está diretamente relacionada ao grau da doença. Excesso de mercaptanos, manganês e de ácidos graxos de cadeia curta, desequilíbro entre aminoácidos aromáticos e não aromáticos, são outras explicações para a doença.

SINAIS E SINTOMAS



A grande maioria dos cirróticos portadores de encefalopatia hepática não apresenta nenhuma queixa. Há apenas uma discreta lentificação e redução da atenção, que podem ser detectados com exames específicos. Esse é considerado o estágio subclínico da doença e pode afetar de 1/3 a 2/3 dos cirróticos. A importância desse estágio é controversa, mas há evidências de que nessa fase há um risco aumentado de acidentes, especialmente automobilísticos.

Com a progressão da doença, há graus progressivos de encefalopatia, que pode cursar com alterações no comportamento (palavras inapropriadas, agitação, agressividade, comportamento bizarro), mudança no ciclo sono-vigília (sono de dia, insônia à noite), fala arrastada, sonolência e, por fim, coma. Geralmente há alguns sinais durante esse processo, como tremores e um hálito adocicado característico.

DIAGNÓSTICO:

Não há um exame específico para diagnosticar a encefalopatia hepática. Mesmo a dosagem de amônia (preferencialmente no sangue arterial) não é eficaz, porque o seu aumento não está necessariamente ligado ao grau de encefalopatia e ela já está aumentada na maioria dos cirróticos. Assim, o diagnóstico é feito clinicamente (alterações neurológicas compatíveis na presença de doença hepática) e com a exclusão de outras doenças (tabela abaixo).

Tão importante quanto excluir outras doenças que possam levar às alterações neurológicas é investigar possíveis fatores desencadeantes para o surgimento ou piora da encefalopatia hepática. Apesar das conseqüências da encefalopatia em si, alguns fatores desencadeantes são mais graves e, se não tratados precocemente, podem levar ao óbito ou se tornarem irreversíveis.

A avaliação do estágio da encefalopatia também é importante para avaliar a gravidade e a resposta ao tratamento. Apesar da escala de West Haven permitir uma boa avaliação dos estágios iniciais, os mais avançados ( especialmente na hepatite fulminante ) são melhor definidos pela Escala de Coma de Glasgow (soma-se os pontos de cada categoria e considera-se encefalopatia severa abaixo de 12).


TRATAMENTO :

Os objetivos do tratamento do portador de encefalopatia hepática são:
•identificação e remoção (ou tratamento) dos fatores precipitantes;

•redução do nitrogênio intestinal, através de catárticos ou de dissacarídeos e/ou antibióticos;

•avaliação da necessidade de terapia a longo prazo, ou seja, medidas para prevenção de fatores precipitantes (dieta; profilaxia para sangramento de varizes esofágicas; profilaxia para peritonite bacteriana espontânea; uso correto de diuréticos; evitar drogas vasoativas), tratamento profilático em indivíduos de maior risco (como os submetidos a TIPS) e avaliação da indicação de transplante hepático.

As opções atuais de tratamento são:



•terapia nutricional: pacientes cirróticos devem ter uma dieta limitada em proteínas (geralmente 1,2 g/k/dia); o recomendado é iniciar com uma quantidade pequena e aumentar lentamente até a dose máxima, mas nunca deixar o paciente sem proteína por vários dias, pois isso desencadeará um processo catabólico levando à desnutrição e piora da encefalopatia; recomenda-se o uso de vegetais e lacitínios para isso; há evidência de que a complementação de zinco seja benéfica, especialmente em cirróticos desnutridos;

•redução do nitrogênio intestinal: a lavagem intestinal é um modo simples, barato, fácil e efetivo; a lactulona teoricamente funcionaria melhor, mas não há confirmação científica de que seja melhor que o uso de placebos; antibióticos podem ser utilizados por curtos períodos, especialmente a neomicina (1 a 2 g/dia) e o metronidazol (250 mg 2x/dia), mas com cuidados pela toxicidade renal e neurológica, respectivamente, além da neomicina poder causar atrofia de mucosa no intestino delgado;

•drogas que afetam a neurotransmissão, como o flumazenil e a bromocriptina, podem oferecer uma melhora significativa em alguns pacientes, mas por um período muito curto;

•manipulação da circulação esplâncnica: em paciente com encefalopatia recorrente sem uma função hepática tão ruim ou fatores precipitantes, deve ser investigada a presença de shunts porto-sistêmicos - em alguns casos, esse shunts podem ser ocluídos por procedimentos radiológicos;

PROGNÓSTICO:

Mesmo que a maioria das encefalopatias seja reversível pelo tratamento, o desenvolvimento dela significa uma doença hepática mais severa. Após um episódio de encefalopatia hepática, em 1 ano sem transplante, a sobrevida média é de apenas 40%. E, tanta na encefalopatia aguda quanto na crônica, chegar ao estágio 4 de West Haven leva a uma mortalidade de 80%.

Dra. Eloiza Quintela


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